REVISADO POR EXPERTOS
Resumen
Antecedentes
La informaci髇 sobre artritis y otros trastornos musculoesquel閠icos en
la poblaci髇 ind韌ena es escasa. Los datos de la encuesta muestran que la
artritis y el reumatismo se encuentran entre las afecciones cr髇icas m醩
com鷑mente reportadas y que su prevalencia es superior que en la poblaci髇
no ind韌ena.
Objetivo
Describir la carga de la artritis en la poblaci髇 ind韌ena del norte de
Canad� y demostrar la relevancia de la enfermedad en la salud p鷅lica as�
como su impacto social.
惭閠辞诲辞蝉
Mediante el uso de datos transversales provenientes de m醩 de 29 000
personas ind韌enas de 15 a駉s de edad o m醩 que participaron en la Encuesta
de la Poblaci髇 Ind韌ena del 2006, evaluamos las diferencias regionales en
la prevalencia de la artritis y su relaci髇 con otros factores de riesgo,
enfermedades concurrentes y utilizaci髇 de servicios m閐icos.
Resultados
La prevalencia de la artritis en los tres territorios del norte ("Norte") es
de un 12.7%, frente a un 20.1% en las provincias ("Sur") y es superior en el
sexo femenino que en el masculino tanto en el norte como en el sur. La
prevalencia en los Inuit es menor que en otros grupos ind韌enas. Existen
mayores probabilidades de que las personas con artritis fumen, sean obesas,
tengan enfermedades cr髇icas concurrentes y es menos probable que est閚
empleadas. La poblaci髇 ind韌ena con artritis utiliz� el sistema de atenci髇
m閐ica con mayor frecuencia que quienes no padecen la enfermedad.
颁辞苍肠濒耻蝉颈髇: Los hallazgos espec韋icos para los ind韌enas acerca de
la artritis y otras enfermedades cr髇icas as� como el reconocimiento de las
diferencias regionales entre el norte y el sur, mejorar醤 la planificaci髇 y
ayudar醤 a identificar nuevas prioridades para la promoci髇 de la salud.
Palabras clave
artritis, poblaci髇 ind韌ena, norte de Canad�, Inuit, Naciones Originarias,
M閠is, ind韌enas norteamericanos, encuesta de la poblaci髇 ind韌ena
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滨苍迟谤辞诲耻肠肠颈髇
La informaci髇 acerca de la artritis y otras afecciones
musculoesquel閠icas en la poblaci髇 ind韌ena es escasa y geogr醘icamente
limitada (principalmente a Alaska, British Columbia y Manitoba).1-3
Varias encuestas nacionales 條a Encuesta longitudinal regional de salud de
las Naciones Originarias (RHS),4,5 la Encuesta de salud de la
comunidad canadiense (CCHS)6,7 y la Encuesta de la poblaci髇
ind韌ena (APS)8,9� han proporcionado algunos datos sobre la
prevalencia de la artritis, el reumatismo y otras afecciones
musculoesquel閠icas, como dolor de espalda, en la poblaci髇 ind韌ena adulta.
Estas encuestas generalmente muestran que la artritis y el reumatismo est醤
entre las afecciones cr髇icas m醩 com鷑mente reportadas, que la prevalencia
es superior en comparaci髇 con la poblaci髇 no ind韌ena de Canad� y que la
prevalencia est� aumentando. Por ejemplo, la prevalencia en bruto era del
15% en 1991 y del 19% en el 2001 seg鷑 la APS,8,9 mientras que la
prevalencia ajustada por edad era del 22% en 1997 y del 25% en el 2002/03
seg鷑 la RHS.4,5 (N髏ese que estas encuestas no se pueden
comparar directamente entre s� debido a la inclusi髇 de diferentes grupos
ind韌enas y el uso de diferentes poblaciones est醤dar en las tasas de ajuste
por edad.) La artritis tambi閚 contribuye a m醩 de la mitad de las
discapacidades autorreportadas en la poblaci髇 de las Naciones Originarias
de Canad�.5
La discapacidad debido a la artritis puede verse exacerbada en el norte
de Canad� debido al clima riguroso, la infraestructura inadecuada y los
medios de transporte poco fiables. La artritis pone en peligro la capacidad
de la poblaci髇 ind韌ena de continuar realizando actividades tradicionales,
como la cosecha de los alimentos campestres y la elaboraci髇 de artesan韆s.
El aislamiento geogr醘ico de muchas de estas comunidades reduce el acceso a
los servicios de especialistas. El contexto cultural es una dimensi髇
adicional y requiere directrices espec韋icas para la regi髇 y alianzas de
amplio alcance para planificar e implementar servicios m閐icos y sistemas de
apoyo que sean adecuados culturalmente. Las consideraciones espec韋icas
incluyen, entre otras, el acceso a los curanderos y medicinas tradicionales,
los idiomas hablados y la creaci髇 de servicios de apoyo a nivel comunitario.
Este documento describe la carga de la artritis en la poblaci髇 ind韌ena
de Yukon, los Territorios del Noroeste y Nunavut (los tres territorios del
norte de Canad�). Evaluamos las diferencias regionales en la prevalencia de
la artritis y su relaci髇 con otros factores de riesgo, enfermedades
concurrentes y utilizaci髇 de servicios m閐icos entre estos tres territorios
del norte (el "Norte") y las diez provincias del sur de Canad� (el "Sur")
mediante el uso de datos de la APS 2006, recientemente publicada.10
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惭閠辞诲辞蝉
Usamos datos transversales provenientes de m醩 de 29 000 ind韌enas
encuestados (poblaci髇 de las Naciones Originarias que vive fuera de las
reservaciones, M閠is, Inuit) de 15 a駉s de edad o m醩 que participaron en la
APS 2006 (Tabla 1). La
agencia nacional de estad韘ticas Statistics Canada llev� a cabo la
APS como una encuesta posterior al censo para recolectar informaci髇 acerca
de la situaci髇 social y econ髆ica de la poblaci髇 ind韌ena que reside en
Canad�.
La APS 2006 le preguntaba a los encuestados si alguna vez los m閐icos, el
personal de enfermer韆 u otro profesional de la salud les hab韆 dicho que
ten韆n artritis o reumatismo. En forma separada, examinamos las asociaciones
entre artritis y varios correlatos demogr醘icos, socioecon髆icos,
conductuales y de atenci髇 m閐ica para los tres territorios y las 10
provincias, no para probar hip髏esis etiol骻icas espec韋icas sino para
demostrar la relevancia que tiene la carga de la artritis para la salud
p鷅lica y su impacto social. La obesidad, definida como tal cuando el 韓dice
de masa corporal (IMC) es de 30 kg/m2 o superior y el fumar
cigarrillos son factores de riesgo bien establecidos para la artritis,11,
12 y la APS 2006 hizo preguntas sobre la estatura, el peso y la
experiencia y costumbres como fumadores de los encuestados. La artritis se
asocia tambi閚 con la reducci髇 de las posibilidades de empleo y la
limitaci髇 del trabajo en los adultos;13 la APS le pregunt� a los
encuestados, "La semana pasada, 縯rabaj� por un salario o como trabajador
independiente?"
Determinamos la prevalencia de la artritis para tres grupos separados
basados en la pregunta: "縏iene alg鷑 antepasado que pertenezca a los
siguientes grupos ind韌enas? (Puede marcar m醩 de uno): Ind韌ena
norteamericano, M閠is o Inuit." Las personas que marcaron solo "ind韌ena
norteamericano" pertenecen al grupo de las "Naciones Originarias", quienes
marcaron solo "Inuit" constituyen el grupo "Inuit" y todos los dem醩,
incluidos los M閠is y quienes marcaron m鷏tiples grupos ind韌enas, se
combinaron bajo la categor韆 de "otros" ya que cada uno de estos grupos
tienen un tama駉 peque駉 de muestra en el norte. Solo reportamos las
proporciones de prevalencia bruta, no computamos la prevalencia ajustada por
edad debido a que la fuente de datos no incluy� a la poblaci髇 no ind韌ena
para hacer la comparaci髇 y es dif韈il poder comparar este estudio con tasas
ajustadas por edad publicadas debido a las poblaciones est醤dar diferentes
que se han usado. A鷑 m醩, la prevalencia bruta refleja con mayor precisi髇
la carga de la enfermedad que es necesaria para planificar programas de
salud p鷅lica.
Realizamos todos los an醠isis en la versi髇 9.2 del programa SAS (SAS
Institute, Inc, Cary, Carolina del Norte). Como la APS 2006 se bas� en un
dise駉 de encuesta complejo, aplicamos la ponderaci髇 del estudio en todos
los an醠isis y calculamos la varianza estimada mediante la t閏nica del
bootstrap con las 1000 r閜licas de bootstrap proporcionadas por
Statistics Canada. Determinamos todas las proporciones seg鷑 las
directrices de redondeo sugeridas por Statistics Canada y calculamos
los intervalos de confianza (IC) a partir de los componentes que no fueron
redondeados. Statistics Canada tiene disponible la metodolog韆
detallada del estudio.10 Utilizamos an醠isis de regresi髇
log韘tica ajustados por edad y sexo para evaluar la relaci髇 entre la
artritis y varios de sus correlatos.
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Resultados
Prevalencia
La prevalencia cruda de la artritis o del reumatismo para los tres grupos
ind韌enas combinados de los territorios es de 12.7% (IC 95%: 12.5-13.0) en
comparaci髇 a un 20.1% en las provincias (IC 95%: 19.9-20.3). La artritis es
m醩 prevalente en la poblaci髇 femenina frente a la masculina tanto en el
norte como en el sur. La prevalencia en los Inuit es menor que en las
Naciones Originarias y otros grupos ind韌enas. Como era de esperar, la
prevalencia aumenta con la edad (Tabla
2).
Riesgos para la salud
Para consultar la comparaci髇 de la proporci髇 de encuestados con y sin
artritis que fuman a diario, son obesos o padecen afecciones concurrentes,
vea la Tabla 3.
El h醔ito de fumar tiene mayor prevalencia en la poblaci髇 ind韌ena del
norte en comparaci髇 con la del sur. En el sur, existe una relaci髇 entre
fumar diariamente y padecer artritis (raz髇 de probabilidad ajustada por
edad y sexo [OR] = 1.58, IC 95%: 1.53-1.62), pero el fumar diariamente no es
un factor significativo en el norte (OR = 1.05, IC 95%: 0.98-1.12). La
obesidad es m醩 prevalente en las personas con artritis, y la relaci髇 entre
obesidad y artritis es m醩 fuerte en la poblaci髇 ind韌ena del sur (OR =
1.59, IC 95%: 1.54-1.64) en comparaci髇 con la del norte (OR = 1.36, IC 95%:
1.26-1.47).
Tanto en el norte como en el sur, las personas con artritis reportan al
menos una afecci髇 cr髇ica m醩 como diabetes, cardiopat韆s, hipertensi髇,
accidente cerebrovascular, asma, bronquitis cr髇ica, enfisema o c醤cer, en
mayor proporci髇 que las personas sin artritis (en el norte, OR = 1.88, IC
95%: 1.77-2.00; en el sur, OR = 2.55, IC 95%: 2.48-2.61).
Utilizaci髇 de servicios m閐icos
La proporci髇 de personas que reportaron haber consultado con un
profesional de la salud (m閐ico de atenci髇 primaria o personal de
enfermer韆) o un curandero� en alg鷑 momento durante los 12 meses
precedentes a la encuesta, fue superior en las personas con artritis que en
las personas que no padecen la enfermedad. (En el norte, OR = 2.32, IC 95%:
2.10-2.56; en el sur, OR = 2.25, IC 95%: 2.17-2.33). En el norte, los
pacientes con artritis consultaron m醩 con personal de enfermer韆 y
curanderos y en menor frecuencia con los m閐icos en comparaci髇 con la
poblaci髇 del sur. (Ver Figura 1)
Figura 1 Utilizaci髇 de servicios m閐icos por parte
de la poblaci髇 ind韌ena de 15 a駉s o m醩 de edad en el nortea y
en el surb de Canad� por tipo de prestador de servicios y
presencia de artritis. [Tambi閚 est� disponible una
versi髇 tabular de esta figura.]
a Los tres territorios canadienses del
norte: Yukon, Territorios del Noroeste, Nunavut.
b Las 10 provincias canadienses: British Columbia, Alberta,
Saskatchewan, Manitoba, Ontario, Quebec, Nuevo Brunswick, Isla del Pr韓cipe
Eduardo, Nueva Escocia, Terranova y Labrador.
� En la APS 2006, el t閞mino curandero se refiere a alguien que
es reconocido por la comunidad como un consejero tradicional o alguien que
dispensa medicamentos tradicionales como hierbas medicinales o que es un
l韉er espiritual o tradicional.
Situaci髇 social
Una menor proporci髇 de personas con artritis, en comparaci髇 con las que
no padecen la enfermedad, report� haber tenido un empleo en la semana
anterior al estudio (como empleado independiente o asalariado). La relaci髇
result� m醩 fuerte en el sur (OR = 0.58, IC 95%: 0.57-0.59) que en el norte
(OR = 0.75, IC 95%: 0.70-0.79).
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顿颈蝉肠耻蝉颈髇
Los c醠culos de menor prevalencia entre la poblaci髇 ind韌ena del norte
frente a la del sur obtenidos a partir de la APS 2006 son comparables con
los de otras encuestas.6,7 En los an醠isis de Tjepkema de la CCHS
2000/01,6 la prevalencia para la poblaci髇 del norte es de un 10%
y en el sur es de un 19% para los residentes de zonas rurales y 20% para los
residentes de zonas urbanas; Lix et al. obtuvieron una prevalencia de un 12%
en el norte y 20% en el sur a partir de la CCHS 2005/06.7 Ambos
estudios tambi閚 mostraron que la prevalencia en la poblaci髇 ind韌ena es
superior a la de la poblaci髇 no ind韌ena en el sur, pero no as� en el
norte. Es de destacar que tanto la CCHS como la APS cubren los mismos grupos
ind韌enas, es decir, la poblaci髇 de las Naciones Originarias que vive fuera
de las reservaciones, los Inuit y los M閠is. Si bien las menores
oportunidades de acceso a la atenci髇 m閐ica especializada pueden ser la
raz髇 de la menor tasa de detecci髇 de artritis en el norte, la prevalencia
de la artritis est� basada en el autorreporte y no en los diagn髎ticos
cl韓icamente verificados por los reumat髄ogos. Adem醩, como la artritis es
una enfermedad cr髇ica, existen mayores probabilidades de que los pacientes
hayan recibido el diagn髎tico en alg鷑 momento en el pasado aun con la
limitada atenci髇 m閐ica especializada.
En las encuestas como APS, CCHS y RHS, los autorreportes que figuran bajo
el t韙ulo "artritis y reumatismo" carecen de rigurosidad cl韓ica. Estos
diagn髎ticos autorreportados tienen tambi閚 la limitaci髇 de no poder
diferenciar los diferentes tipo de artritis (artritis reumatoide, artrosis,
etc.). Sin embargo, este tipo de medici髇 en bruto resulta 鷗il como
herramienta de evaluaci髇 de la salud poblacional y las necesidades de
atenci髇 m閐ica, en particular para describir los patrones de los diferentes
subgrupos de la poblaci髇.
La menor prevalencia de la artritis en la poblaci髇 ind韌ena del norte
tambi閚 se puede atribuir a la mayor proporci髇 de Inuits en la poblaci髇.
(Seg鷑 el censo del 2006, aproximadamente el 54% de los residentes ind韌enas
de los territorios del norte reportaron tener por lo menos algo de origen
Inuit, en comparaci髇 al 4% del total de la poblaci髇 ind韌ena de Canad�.14)
A nivel nacional, se demostr� una menor prevalencia de artritis en los Inuit
en relaci髇 con otras poblaciones ind韌enas en la APS 20019 y la
CCHS 2000/01.6 En este estudio demostramos que, en el norte, la
prevalencia de la artritis en todos los grupos ind韌enas 桰nuit, Naciones
Originarias y Otros grupos� es tambi閚 menor que la de los grupos
correspondientes del sur (Tabla 2).
No est� claro el porqu� los Inuit canadienses tienen una menor
prevalencia de artritis que la poblaci髇 de las Naciones Originarias. La
informaci髇 autorreportada bajo el t韙ulo de artritis es una mezcla de
entidades cl韓icas con diferentes etiolog韆s. Un an醠isis de las poblaciones
ind韌enas norteamericanas revel� que los Inuit tienden a presentar tasas
superiores de espondiloartropat韆s mientras que los indoamericanos tienen
tasas superiores de artritis reumatoide.1 Un estudio basado en
expedientes m閐icos indic� que los Inupiat de la regi髇 de North Slope de
Alaska (quienes est醤 cultural y lingsticamente relacionados con los
Inuvialuit de los Territorios del Noroeste) presentan tasas de artritis
reumatoide superiores a las de algunas tribus indoamericanas, y a鷑 m醩
superiores a las de los Yupik del oeste de Alaska.15 Un estudio
reciente proveniente de Alaska que estim� la prevalencia de la artritis
autorreportada y cl韓icamente indiferenciada demostr� que es superior en los
nativos de Alaska que en la poblaci髇 general de los EE. UU., pero la
muestra de Alaska es una mezcla de tribus de origen Yupik e indoamericano
del sureste del estado.16
La poblaci髇 ind韌ena que sufre de artritis presenta perfiles de salud
desfavorables; tienen m醩 probabilidades de fumar diariamente, ser obesos y
tener enfermedades cr髇icas concurrentes, si bien la magnitud difiere entre
el norte y el sur, reflejando los antecedentes de prevalencia de estas
caracter韘ticas y afecciones relacionadas. La artritis puede limitar las
oportunidades de empleo, si bien esta encuesta no proporciona evidencia de
que la tasa inferior de empleo es un resultado directo de la enfermedad.
Como era de esperar, existen m醩 probabilidades de que la poblaci髇
ind韌ena con artritis utilice el sistema de atenci髇 m閐ica, con una mayor
proporci髇 que reporta haber realizado consultas a m閐icos, personal de
enfermer韆 y curanderos. El patr髇 de uso refleja los diferentes sistemas en
funcionamiento en el norte y el sur. Sin embargo, no podemos determinar si
la mayor utilizaci髇 de los servicios m閐icos es un resultado directo de la
artritis, aunque ser韆 una explicaci髇 plausible a la luz de la naturaleza
de la enfermedad, la presencia de otros factores de riesgo como fumar y ser
obeso y las enfermedades concurrentes. En el norte, la atenci髇 m閐ica
primaria es prestada principalmente por personal de enfermer韆 en los
centros de salud de las comunidades y las personas tienen solo un contacto
ocasional con los m閐icos visitantes. Para muchos, la visita a un
especialista como un reumat髄ogo requiere de un viaje en avi髇.
Se requieren m醩 estudios de investigaci髇 para explorar la disparidad
entre el norte y el sur respecto a la carga que representa la artritis en
las poblaciones ind韌enas. Tambi閚 se necesitan diagn髎ticos m醩 refinados,
que abarquen la artritis reumatoide, la artrosis y otros trastornos
musculoesquel閠icos, as� como an醠isis por separado para las muestras de los
Inuit y las Naciones Originarias, poblaciones que son suficientemente
grandes en el norte. Los hallazgos espec韋icos para los ind韌enas acerca de
la artritis y otras enfermedades cr髇icas, as� como reconocimiento de las
diferencias regionales entre el norte y el sur, mejorar醤 la planificaci髇 y
ayudar醤 a identificar nuevas prioridades para la promoci髇 de la salud. La
creaci髇 de evidencia de calidad y su transmisi髇 a las partes interesadas
para asegurar la captaci髇 y aplicaci髇 de los hallazgos del estudio ayudar�
a reducir las disparidades de salud.
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Agradecimientos
Los fondos para este estudio provinieron de la iniciativa para la
investigaci髇 nacional de la artritis en los ind韌enas (National
Aboriginal Arthritis Research Initiative) de la red canadiense de la
artritis (Canadian Arthritis Network), (c骴igo del proyecto: 07-NAARI-04).
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Datos sobre los autores
Correspondencia: Dr. T. Kue Young, 155 College Street, Rm 547, Toronto,
Ontario, Canada M5T 3M7; Tel.: 416-978-6459; Fax: 416-946-8055; Correo
electr髇ico: kue.young@utoronto.ca
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